FAC-SIMILE EDITABILE 

MODULO DI DOMANDA DA PRESENTARE SU CARTA INTESTATA:
-	CATEGORIA A: ASSOCIAZIONI E ISTITUZIONI SENZA FINI DI LUCRO; 

						Spett.le Comune di Palmi 
Area 1 – AA.GG. ed Istituzionali, Segreteria
Sport-Turismo-Spettacolo
Area 2 – P.I. - Cultura - Politiche del Welfare
Piazza Municipio Palmi (RC)

OGGETTO: Domanda per la realizzazione di manifestazioni estive 2017 della Categoria A dell’Avviso Pubblico del 18.05.2017 e riapertura termini del 30.06.2017 .              

Il/La sottoscritto/a _____________________ nato/a a ____________________  il ____________ , residente a ____________________ in Via ____________________  n° ______ , CF: __________________________ , in qualità di 
Rappresentante Legale dell’Associazione, Istituzione senza scopo di lucro 
*(cancellare la parte che non interessa) 
denominata: __________________________________, iscritta / non iscritta all’Albo Comunale del Comune di Palmi, 
*(cancellare la parte che non interessa) 
in riferimento all’Avviso pubblico per le manifestazioni estive 2017 (dal 1 agosto al 15 settembre)

CHIEDE

con la presente istanza che la manifestazione denominata ______________________________ che si propone per il giorno _________ alle ore _______ nella location * _____________________
*indicare il luogo che si propone per lo svolgimento della manifestazione, tenendo presente che  potrà subire variazioni, in base alla priorità delle richieste pervenute, alla portata dell’evento ed alla  idoneità logistica necessaria per lo svolgimento della manifestazione. 

venga inserita nel programma delle manifestazioni estive 2017 del Comune di Palmi ed all’uopo, chiede che venga accordata la collaborazione dell’Ente, in una delle modalità previste dall’art. 9 del vigente Regolamento per la concessione dei contributi, per come di seguito indicato 
 * barrare con una x la casella corrispondente alla tipologia di collaborazione richiesta. Se si richiede la concessione del contributo economico, non possono essere richieste in concomitanza, altre forme di partecipazione da parte del Comune, fatta eccezione per l’uso del palco stabile che sarà montato  in Piazza I Maggio e in Villa comunale (dal 1 agosto al 15 settembre) e per la fornitura di energia elettrica nei predetti siti :

Concessione contributo economico * ;

	
Utlizzo del palco stabile, montato in Piazza I Maggio o in Villa Comunale * ;

	
Fornitura energia elettrica* 

* fino a 30 Kwh, solo in Piazza I Maggio e Villa Comunale.  

Pagamento degli oneri SIAE ;

	
Utilizzo del palco in altra località*  ______________________ ;

*da verificare se è possibile in base alle disponibilità economiche.  

In allegato alla presente domanda trasmette la seguente documentazione per come richiesto dall’avviso pubblico:

1)	Relazione particolareggiata dell’iniziativa, con la specifica indicazione di tutti gli elementi evidenziati all’art. 7 del regolamento dei contributi e con l’indicazione della data (dal 1 agosto al 15 settembre) e del luogo proposto per lo svolgimento della manifestazione.

2)	Elenco degli artisti partecipanti, con specifica indicazione se vi sono o meno artisti professionisti iscritti all’Enpals; nel caso in cui partecipino artisti professionisti, il sottoscritto si impegna a consegnare al competente Ufficio comunale, prima dello spettacolo, l’agibilità Enpals.   

3)	Bilancio preventivo, con indicazione dettagliata delle spese che si prevede di sostenere, per la realizzazione della specifica manifestazione e delle entrate che si prevede di realizzare (esempio: incasso per vendita biglietti, sponsorizzazioni, liberalità, ecc.). 

4)	Certificato di attribuzione del Codice Fiscale dell’Associazione o Istituzione senza scopo di lucro. 

5)	Indicazione del Conto Corrente dedicato ai sensi della Lg. n° 136/2010, per l’accredito di eventuali somme qualora fosse richiesta la concessione di un contributo da parte del Comune di Palmi.

6)	Indirizzo della Sede Sociale e indicazione di una casella di posta elettronica ufficialmente indicata per la ricezione delle comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo di che trattasi.

7)	Generalità e codice fiscale e recapito telefonico del Legale rappresentante dell’Associazione o Istituzione richiedente.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione e di accettare quanto previsto dall’Avviso Pubblico e dal Regolamento Comunale per la concessione dei contributi.   
Distinti saluti.

Palmi ___________

						        Timbro dell’Associazione / Istituzione
e Firma del legale rappresentante
								
							     _______________________ 

__________________________
In Allegato copia documento di identità in corso di validità, per l’autentica della firma ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000.