FAC-SIMILE EDITABILE 
MODULO DI DOMANDA DA PRESENTARE SU CARTA INTESTATA:

-	CATEGORIA B: AGENZIE ED IMPRESE OPERANTI NEL SETTORE DELLA CULTURA E DELLO SPETTACOLO ED ARTISTI ABILITATI ALL’ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE. 

						Spett.le Comune di Palmi 
Area 1 – AA.GG. ed Istituzionali, Segreteria
Sport-Turismo-Spettacolo
Area 2 – P.I. - Cultura - Politiche del Welfare
Piazza Municipio Palmi (RC)

OGGETTO: Domanda per la realizzazione di manifestazioni estive 2017 della Categoria B dell’Avviso Pubblico del 18.05.2017 e riapertura termini del 30.06.2017 .              

Il/La sottoscritto/a _____________________ nato/a a ____________________  il ____________ , residente a ____________________ in Via ____________________  n° ______ , CF: __________________________ , in qualità di:
-	Titolare / Rappresentante Legale dell’Agenzia / dell’Impresa di Spettacolo denominata: __________________________________;
-	Artista abilitato all’esercizio della professione munito di iscrizione Enpals e partita Iva; *(cancellare la parte che non interessa) 
in riferimento all’Avviso pubblico per le manifestazioni estive 2017

CHIEDE

con la presente istanza che la manifestazione denominata ______________________________ che si propone per il giorno _________ alle ore _______ nella location * _____________________
*indicare il luogo che si propone per lo svolgimento della manifestazione, tenendo presente che  potrà subire variazioni, in base alla priorità delle richieste pervenute, alla portata dell’evento ed alla idoneità logistica necessaria per lo svolgimento della manifestazione. 

venga inserita nel programma delle manifestazioni estive 2017 del Comune di Palmi ed all’uopo, chiede che venga espletata apposita procedura di affidamento in una delle forme previste dal D.Lgs. n° 50/2016 e s.m.i. e del regolamento comunale disciplinante l’attività contrattuale.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che per la scelta delle manifestazioni e spettacoli della categoria B dell’Avviso Pubblico del 18.05.2017 (e riapertura termini del 30.06.2017) è competente l’Amministrazione comunale, che stabilirà con apposito provvedimento: la tipologia artistica, il numero delle manifestazioni e l’ammontare complessivo della spesa da sostenere.

Oltre all’importo del cachet, di seguito indicato, come corrispettivo per la fornitura e realizzazione della manifestazione e/o spettacolo, il sottoscritto richiede anche:  
 * barrare con una x la casella corrispondente alla tipologia di servizio richiesto.   

Utlizzo del palco stabile, montato in Piazza I Maggio o in Villa Comunale ;

	
Fornitura energia elettrica* 

*fino a 30 Kwh, solo in Piazza I Maggio e Villa Comunale.

	
Pagamento degli oneri SIAE ;

	
Utilizzo del palco in altra località*  ______________________ ;

*da verificare se è possibile in base alle disponibilità economiche.  

In allegato alla presente domanda trasmette la seguente documentazione per come richiesto dall’avviso pubblico:

1)	Relazione particolareggiata dell’iniziativa, con l’indicazione della data (dal 1 agosto al 15 settembre) e del luogo proposto per lo svolgimento della manifestazione.

2)	Il Cachet della manifestazione o dello spettacolo

3)	Il numero di partita Iva ed il codice di iscrizione INPS (gestione ex Enpals) per gli artisti professionisti che prendono parte alla manifestazione e/o spettacolo (successivamente sarà consegnata al competente Ufficio comunale, prima dello spettacolo, l’agibilità Enpals).   

4)	Indicazione del Conto Corrente dedicato ai sensi della Lg. n° 136/2010, per l’accredito del corrispettivo ad avvenuta esecuzione della manifestazione e/o dello spettacolo e previo invio  della fattura elettronica.

5)	Indirizzo della Sede dell’Agenzia e/o Impresa di spettacolo e indicazione di un recapito telefonico e di una casella di posta elettronica ufficialmente indicata per la ricezione delle comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo di che trattasi.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione e di accettare quanto previsto dall’Avviso Pubblico del 18.05.2017 e riapertura termini del 30.06.2017.   
Distinti saluti.

Palmi ___________

						        Timbro dell’Associazione / Istituzione
e Firma del legale rappresentante
								
							     _______________________ 

__________________________
In Allegato copia documento di identità in corso di validità, per l’autentica della firma ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000.