Al Sig. SINDACO del Comune di
PALMI (RC)

OGGETTO:	Domanda di inserimento nell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale.	

......I...... sottoscritt......  ........................................................................................................................................ nat..... a ................................................................................................................ il ........................................... di professione .................................................................................................................................... residente in ................................................................................... Via ............................................................................., n. ............... tel. ..................................................... in relazione al disposto dell’art. 1, comma 7, della Legge 21 marzo 1990, n. 53, istitutiva dell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale,
CHIEDE
di essere inserit........ nell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale.
A tale fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000,
DICHIARA
–	di essere iscritt..... nelle liste elettorali di codesto Comune;
–	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
....................................................................................................................................................................
(non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado)

–	di non aver superato il settantacinquesimo anno di età;
–	di non essere dipendente del Ministero dell’Interno, delle Poste Italiane e del Ministero dei Trasporti;
–	di non appartenere a Forze Armate in servizio;
–	di non appartenere alla categoria dei medici provinciali, degli ufficiali sanitari e dei medici condotti;
–	di non essere segretario comunale o dipendente del Comune, addetto o comandato a prestare servizio
	presso gli uffici elettorali comunali;
–	di non essere dipendente dell’Azienda esercente servizio di trasporto pubblico regionale e locale (di cui
      al decreto legislativo 19.11.1997, n. 422);

Dichiara comunque di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38 del T.U. recante norme per la elezione della Camera dei Deputati, approvato con D.P.R. 20.03.1957, n. 361 e all’art. 23 del T.U. delle leggi per la composizione e la elezione degli organi dell’amministrazione comunale, approvato con D.P.R. 16.05.1960, n. 570.

Data ............................................

.......L....... RICHIEDENTE

.......................................................................

SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’.